| 1: |
姓 |
| 2: |
名 |
| 3: |
ミドルネーム |
| 4: |
誕生日 (日/月/年) |
| 5: |
本人と共に旅行している家族の人数 |
| 6: |
米国内の住所:通り(ホテル名/行先)
※滞在するホテル名(名称・住所)を記入します。周遊コース参加者は、1泊目のホテルを記入してください。
なお、乗り継いで他国へ行かれる方は「TRANSIT TO 国名」と記入します。(例:CANADA、PERU、BRASILなど) |
| 7: |
市 |
| 8: |
州 |
| 9: |
旅券発行国 |
| 10: |
旅券番号 |
| 11: |
居住国 |
| 12: |
今回の旅行で米国到着前に訪問した国 |
| 13: |
航空会社/搭乗機番号または船名 |
| 14: |
今回の旅行の主要目的はビジネスである |
| 15: |
私(私たち)は以下のものを持ち込んでいる
| (a) |
果物、野菜、植物、種、食品、昆虫 |
| (b) |
精肉、動物、動物/野生動物製品 |
| (c) |
病原体、細胞培養、カタツムリ |
| (d) |
土壌、または農場/大牧場/牧草地にいた |
|
| 16: |
私(私たち)は家畜のそばにいた(触ったり扱ったりした) |
| 17: |
私(私たち)は10,000米ドルを超える、または外国通貨にてそれと等価の通貨または貨幣を携帯している(裏側の通貨の定義を参照のこと) |
| 18: |
私(私たち)は以下の市販用商品を携帯している(販売品、注文勧誘用の試供品、または所持品とはみなされない物品) |
| 19: |
居住者―外国で購入または取得し(他人への贈物を含むが米国宛に郵送された品目は含まない)、今回米国に持ち込んでいる市販用商品を含む全物品の総額: |
| 20: |
訪問者―市販用商品を含め、米国内に残される全品目の総額: |
| 21: |
署名
※パスポートと同じ署名を忘れずにご記入ください。 |
| 22: |
日付(日/月/年) |
| ※1家族につき1枚で結構です。 |